【普及灾难心理卫生知识，及时识别和处理PTSD】
（美国） 邓明昱 博士、教授
国际华人医学家心理学家联合会理事长
四川“512”灾后心理援助指导小组组长
国际心身医学院院士、美国心身学会执委
一、不敢联想的预感和事实
11月7日，我带着沉重的心情，又一次从四川地震灾区回到纽约。我们的团队——国际华人医学家心理学家联合会（IACMSP），在5月下旬组织了四川“512”大地震后心理援助海外专家志愿团。从6月12日到10月15日，安排了四个专家组共25人，先后在灾区进行心理援助工作。我们的团员，来自美国、加拿大、法国、澳大利亚、马来西亚、台湾和香港。他们有的工作数天，有的工作数周，最长的工作了两个多月。我也在6月24日和10月7日，两次率团到灾区。但是，灾区心理援助的种种困惑，使我的心情越来越沉重。
今天（11月18日），我又得知北川县擂鼓镇男子杨俊杀妻后自杀的消息，心情更加沉重。擂鼓镇离北川县城仅5里路。地震后，我曾三次去过那里，对学生、教师、城镇居民、农民进行过心理访谈。我们的团队，也对那儿的灾民进行过物质援助和心理援助。那儿的一切信息，都牵动着我的心灵。
7月29日到8月25日，我在中国10多个城市巡回讲授“创伤后应激障碍（PTSD）的识别与处理”，南至广州，北至黑龙江省的鹤岗。在讲演中，我反复强调要防止PTSD的最严重的两种现象：自杀和伤人。不幸的是，我预感的现象出现了：10月3日，北川县农办主任董玉飞自杀身亡；10月18日，都江堰受灾伤员罗桂琼在成都市第二人民医院自杀身亡；11月15日晚，北川县擂鼓镇男子杨俊杀妻后自杀，夫妻二人相拥离世。
这样的灾难事件还会持续下去吗？还会！答案是肯定的。作为一位心身医学和临床心理学专家，我的心情越来越沉重，甚至不敢联想……由心理障碍引起的自杀风险已逼近灾区！
在四川地震纪念馆那壁巨大的墙上，密密麻麻的死难者照片顶着“离开天府，飞入天堂”的彩字。是祝福，还是安慰？真有天堂吗？天堂在哪里？
二、接踵而来的自杀案例，还会有吗？
10月3日，汶川大地震之后的第145天，9·24特大洪涝地质灾害后的第10天，40岁的北川县农工办主任、北川县救灾办主任董玉飞在绵阳市安县安昌镇临时的办公地点自缢身亡。董玉飞遗书里写下“工作、生活压力实在太大”。
据北川县委宣传部的《关于原县委农办主任董玉飞事件的情况说明》，儿子遇难对董玉飞的打击非常大，“据平时与他经常在一起的同事讲，地震之后，他经常谈及儿子，总觉得对不起儿子，不愿承认儿子遇难这个事实，常常泪流满面，失声痛哭”，“地震后长时间处于痛失爱子、痛失亲人的阴影，不能自拔”，“据董玉飞家属讲，董玉飞生前患抑郁症”。
10月18日早上6时30分，59岁的都江堰地震灾区受灾群众罗桂琼翻出成都某医院外科大楼12楼病房身亡。该医院外科大楼12楼康复科住的均是地震中的伤者。罗桂琼的腰椎和左腿在地震中骨折，因而住院治疗。跳楼前两三个小时，她曾经尝试自缢，但被病友、家属和医护人员解救。据室友说：“几天前她说了这样一句话：我还不如把这个位置腾出来，让其他人来。”
11月15日晚，北川县擂鼓镇男子杨俊杀妻后自杀。当天晚上11时许，正在北川中学读初一的大儿子波娃推开父母房间的门，发现父母“相拥而眠”，他走上前去才发现：母亲朱菊华脸上有三处刀痕，鲜血顺着面颊流下打湿了枕头；父亲杨俊左手腕有一道伤口，脚上还缠着几圈电线。警方通过现场勘察初步认为：朱菊华脖子上有掐痕，是窒息而亡；杨俊手腕伤很浅，从现场看，是触电自杀。
亲属、邻居、村干部都认为，是杨俊的心理障碍毁掉了这个美满家庭。 “地震过后他整个人都变完了!”杨俊的父亲杨德富说，“地震后，他变得更加沉默、更加焦躁，动不动就大声吼叫，甚至是摔东西。”
我们的心理援助专家志愿团，在灾区的心理访谈中发现，抑郁、焦虑、恐惧、失眠、深陷痛苦，已是游荡在灾区的一个个幽灵，悄悄影响和改变着灾民的生活，也有不少灾民流露出轻生的念头。据青川竹园镇中心卫生院人士介绍，该院曾接治过一位自杀灾民，所幸抢救及时。
三、谁是杀手？— PTSD!
地震是一个灾难性的创伤性事件。在创伤性事件导致的各种心理障碍中，创伤后应激障碍（PTSD）是最严重、致残性较高、目前没有很好治疗办法的精神障碍。它是一种延迟性、持续性的心身反应，而且自杀的危险性很高。毫不夸张地说，PTSD对人的危害程度不亚于癌症和艾滋病。
PTSD的主要表现有：
1、反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。
2、对创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木。有脱离他人或觉得他人很陌生的感受，对未来缺乏信心。
3、持续的警觉性增高，表现为睡眠障碍、易激惹或易发怒、难以集中注意、警觉性过高、有过分的惊吓反应。
4、在上述三个主要表现得基础上，还有一些严重的情绪障碍。如抑郁、焦虑、痛苦、恐惧、失眠等。
在董玉飞、罗桂琼、杨俊生前的一些表现中，我们不难看到PTSD的种种影子。
PTSD涉及的是多种重大问题和社会功能不良，能影响人在生理、心理、意志力、社会、职业、学业、人际交往等诸多领域的正常功能。也就是说，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。
PTSD分为急性（病期在3月之内）、慢性（病期在3月以上）和延迟性（症状在创伤激后至少6月才发生）。慢性和延迟性更难治疗。
PTSD患者对个人和社会最严重的影响是自杀、伤人和自伤。并且，共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。董玉飞、罗桂琼、杨俊生前都有共病抑郁的表现。所以，他们三人都是PTSD患者。导致他们自杀的根本原因，就是PTSD共病抑郁！
四、为什么PTSD患者容易自杀？
PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%（全球人群自杀率平均为10／10万），是普通人群的1900倍。
这是因为PTSD患者不但具有自身的独特的病理特征，还常常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者其严重程度甚至达到合并诊断严重的情绪障碍：包括抑郁症、焦虑症等。此外，由于PTSD患者警觉水平的提高，使得患者对自身躯体健康状况的关注加强，并伴发严重的睡眠障碍。
同时，PTSD患者长期的精神紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险。
PTSD患者的自杀危险性需要长期关注。以1999年台湾 921大地震为例，据一项台湾的研究所得，重灾区南投市的自杀率，女性在1999年大幅上升；男性自杀率的增长则有滞后的现象，到2000及2001年大幅上升。
五、美国华裔专家伸援手：帮助灾区专业人士识别PTSD
PTSD作为一种独立的疾病，是在1980年由美国首先认定的。1989年，美国建立了国家PSTD中心，中心的工作是开展对PTSD的预防、普及、治疗的研究和教育。在美国的大型医院里，设有若干个PTSD病区。
1990年，联合国世界卫生组织确定了PTSD是一种独立的疾病。但在中国，一直到2001年，才确定了PTSD这个病名。
2002年5月，IACMSP理事长邓明昱博士回国讲学，讲了“911”后美国人的心理障碍与心理重建。但他在多次提到PTSD时，国内的很多资深精神卫生专家和临床心理学专家仍然弄不懂PTSD是什么。
“512”地震的第二天，IACMSP与国内精神卫生和临床心理学界的同仁取得了联系。根据他们的要求，我们编写了地震后心理援助、心理辅导的大量资料和指导手册，包括PTSD的识别和处理。但我们也发现，灾区心理援助的工作比较混乱，尤其是对PTSD存在着很多认识的误区。
灾后一个月，PTSD可以进行诊断了。于是，我们安排美国华裔精神卫生和临床心理学专家，分批到达灾区。专家分别在成都、都江堰、绵阳、德阳、重庆等地进行心理查房、培训和督导。并在重灾区北川附近的灾民点对学生、城镇居民、农民等进行了访谈和心理辅导。
邓明昱博士有丰富的心理干预经验。20多年来，曾参加过4次灾害心理危机干预。包括1988年重庆的“118”空难；1994年海南的地震活动高潮期；1998年夏季江西、湖南、湖北的特大洪灾；2001年美国纽约的“911”事件。他以美国国家PTSD中心的培训大纲—《PTSD的症状与处理》为主线，结合台湾921大地震后心理援助的资料。以及本人20多年的临床经验，编写了《PTSD临床指南》的讲演教材，讲演时间为7小时。
邓博士在成都精神卫生中心、（绵阳）四川精神卫生中心、重庆医科大学等地讲授PTSD，被广大的精神卫生医护人员、心理治疗师、心理咨询师誉为是最完整的PTSD培训内容。
邓博士、王友平博士（加州仁爱医科大学精神病学与心理学教授）、徐君哲博士（纽约州立大学医学院PTSD病区教授）还在灾区的精神卫生中心对住院的PTSD患者进行查房，指导医护人员的临床工作。
六、正常和异常的心理反应：对PTSD的正确认识
512大地震后，PTSD在中国似乎成为一个流行的词。卫生、教育、社会工作的很多机构，都在讲PTSD。我（邓博士）也应若干机构的邀请，从7月29日到8月25日，在中国10多个城市巡回讲授“PTSD的识别与处理”，南至广州，北至黑龙江省的鹤岗。但是，对PTSD的普及教育和专业培训，还远远不够。
人们在遭受地震，亲历了伤痛，失去了亲人朋友，或者目睹了他人的伤亡之后，在身体和心理上都会有一系列的反应。 这些反应包括恐慌，忧虑，情绪低落，失眠，频繁做恶梦。有的人会烦躁易怒。他们也会心神恍惚，难以集中注意力。人们还往往会不由自主地产生对灾难情形的鲜明的回忆，这种回忆导致生理和心理上的应急反应（例如出汗，心跳加速，极度恐慌）。
同时，一些幸存者也会出现PTSD 的症状（不是PTSD患者）。他们会尽量的避免接触和提及他们所经历的灾难。他们会避免故地重游。他们的情绪通常会持续低落，并会对原来感兴趣的事务丧失兴趣。他们也可能把自己孤立起来，避免和他人交往。 他们或许会表现得神情呆滞，对人对事反应迟钝。
以上的反应，都是人类正常的应激机能，很多人的反应在一个月内都会缓解。虽然一些症状将会持续一段时间，但是没有严重到影响正常工作和生活的地步。一般而言，有多数的人能随时间推移和自身复原力的作用，恢复内心平衡，但部分的幸存者可能会在之后的很长一段时间，仍然处于慢性心理创伤状态，甚至因极度的抑郁和悲伤，对未来失去信心，产生自杀念头。
所以，只有当足够多的症状在灾难以后持续出现一个月以上，并且这些症状的严重程度已影响到了正常的生活，患者才可以被诊断为“创伤后应激心理障碍”。请注意，有的人，特别是救援人员的症状可能会出现延缓。也就是说，他们可能会在灾难发生六个月或更长的时间之后才出现反应。他们也需要及时治疗和帮助。
七、一组让人触目惊心的数字：心理问题？PTSD？自杀？
512大地震，受灾人数有多少？——4555万人
国务院新闻办公室5月24日，根据国务院抗震救灾总指挥部授权发布：四川汶川地震累计受灾人数4555万人
512大地震后，有多少人可能出现长期的心理问题（PTSD状态）？——1518万人
根据国际一般统计数据，大灾害后有30%的人可能会在之后5—10年乃至更长时间内处于慢性心理创伤状态（PTSD状态）。512大地震后出现长期心理问题可能达1518万人。
512大地震后，有多少人可能患PTSD？——228万人
根据国际一般统计数据，大灾害后有10%的人可能患PTSD。根据我们在灾区的初步调查，患病率可能低于国际一般的比例，大约为5%。即：512大地震后的PTSD患者可能达228万人。
512大地震后，有多少人可能自杀？——28万人
根据国际一般统计数据，PTSD患者的自杀危险性高达19%。根据我们在灾区的初步调查，自杀的危险性可能低于国际一般的比例，大约为13%。即：512大地震后的PTSD患者可能有28万人有自杀的危险性。
以上是一组让人触目惊心的数字。因而，对可能处于慢性心理创伤状态的1518万人，尤其是可能患PTSD的228万人，特别是有自杀危险性的27万人，必须进行长期的心理干预和PTSD防治。对这些人群的心理干预，应是一个持续、长期的过程，需要长远的灾后心理干预规划及实施。
八、应该重点关注的高危人群
灾后心理援助，要面向可能处于慢性心理创伤状态的1518万人。其中，可能患PTSD的228万人，特别是是有自杀危险性的27万人，是心理干预的重点。那么，哪些人群是可能患PTSD的高危人群呢？
第一种，在地震中失去亲人、或者亲属死伤惨重的人群。尤其是那些痛失孩子的中青年父母。巨大的伤痛让他们难以恢复，极易厌世。
第二种，在地震中致残的人群，他们从健全人到残疾人，必定会存在着一系列的生活问题和心理问题。他们的心理失落感很重。
第三种，本身就存在心理疾患的人群。 他们的心理健康状态本来就不好，创伤性事件可以加重他们的病情。
第四种，抗震救灾的英雄人群。在面临四川512大地震时，涌现了不少的抗震救灾的英雄，包括中国军人、消防战士、医护人员、国家公务员等。然而，他们也是人，他们也有软弱。如果把他们的牺牲奉献被视为理所当然，而胆怯和不满视为是不道德，就失去了对人性的关怀与尊重。
如果一些人有以上双重的身份，就更可能是高危人群。董玉飞，就是具有第一、第四种身份的人。
九、防治PTSD，心理干预并不是万能良药
在防治PTSD，预防自杀方面，有很多心理干预的方法。如：心理减压训练、松弛训练、焦虑控制训练、眼动减敏及重整法、暴露疗法、催眠治疗和认知治疗等。心理干预由精神卫生医师与临床心理治疗专家共同进行。
然而，心理干预并不是防治PTSD的万能良药。尤其是一个人存在着严重的病理情绪反应，特别是抑郁和/或焦虑状态时，任何单纯的心理干预的方法都是无效的。因为患者无法接受心理干预。
所以，PTSD的防治方案包括心理治疗和药物治疗。病情不是很严重的PTSD患者，可以单独使用心理治疗的方法；病情比较重或者伴有其他精神障碍的患者，一开始就应该使用心理治疗合并药物治疗。
药物治疗，主要有两个方面：
1、稳定情绪。可选用抗抑郁药与抗焦虑药，如 SSRIs （如帕罗西汀、舍曲林等）、 NaSSA （米氮平）、 TCAs（如阿米替林、丙米嗪等）。
2、镇静、改善睡眠，可选用苯二氮卓类（BZDs ，如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等）。
有自杀危险性的PTSD患者，基本上都有明显的抑郁反应。所以，对他们首先进行抗抑郁治疗，是防治自杀的有效措施。
十、天堂就在脚下—PTSD易患人群的自我心理保健
4555万受灾人群（包括灾区群众和灾区救援者），可能处于慢性心理创伤状态的1518万人，可能患PTSD的228万人，有自杀危险性的28万人。在这一组触目惊心的数字面前，我们有这么多精神卫生医生和心理治疗师吗？据估计，四川全省精神卫生执业医生不足3000人，通过认证的心理治疗师不足200人，注册心理咨询师不足2000人。我们的专业人员远远不够！
四千五百万灾区人民怎么办？我们的天堂在哪里？
地震重灾区青川县枣树村的灾民，面对天灾，他们原创的两条标语“吼”出了精气神。“出自己的力，流自己的汗，自己的事情自己干”、“有手有脚有条命，天大的困难能战胜”。
在面对PTSD的防治中，我们也需要：“自己的事情自己干”、“天大的困难能战胜”的精神。
天堂在哪里？天堂就在我们自己脚下！
在大灾面前，我们都是幸存者。我本人也是重庆籍人。在这里，将一些PTSD的自我心理保健知识，送给灾区的父老乡亲们。
1、了解PTSD的知识，请了解你不是孤立无援的、脆弱的，或者失常的人；你的反应是人类对于灾难的正常应激机能。
2、要和亲人、朋友、医生、心理师、社工人员讲述你的感受和症状，不要把痛苦藏在心里。
3、与其他有PTSD状态的乡友同事、或PTSD患友建立联系，彼此支持。
4、能够意识到自己出现紧张、抑郁、焦虑的症状了。
5、你可以用洗澡、听音乐、深呼吸、沉思、瑜伽、祈祷或锻炼的方式来放松自己。
6、你也可以更投入地工作，或参与社区活动，转移注意力。
7、不能靠喝酒、吸毒、吸烟等方式来逃避创伤。
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